Nie chodzi o kliniki wyłożone marmurami. Profesor Agnieszka Kołacińska-Wow o tym, co liczy się w leczeniu raka piersi

Czy jest coś pozytywnie nowego, o czym możemy powiedzieć dziś w kontekście raka piersi? Mam na myśli diagnostykę, metody leczenia, profilaktykę.

Prof. dr hab. Agnieszka Kołacińska-Wow: Każdy spektakularny sukces w medycynie zawsze jest poprzedzony latami badań i mrówczej pracy – zwykle bardzo wielu osób. W ostatnich latach mówimy o deeskalacji. Dotyczy ona zmiany podejścia do leczenia pacjentek. W przeciwieństwie do trendów, które panowały w tym zakresie wcześniej, dziś dostrzega się korzyści płynące ze zmniejszenia inwazyjności zabiegów chirurgicznych, którym poddawane są kobiety. Dużo lepiej niż kiedyś rozumiemy, że sama mocno okaleczająca operacja w większości przypadków nie przynosi tak dobrych efektów w leczeniu, jak skojarzenie działań wielodyscyplinarnych – onkologii klinicznej, chemioterapii, hormonoterapii, immunoterapii i precyzyjnej radioterapii. Paradoksalnie: mniej znaczy więcej. Wiemy już, że zmniejszenie zakresu leczenia chirurgicznego w scenariuszu wielodyscyplinarnym zwiększa procent wyleczeń u chorych. Rozwiązanie, o którym mowa, nie może być jednak zastosowane u każdej chorej. Wszystko jest kwestią indywidualną i zależy od stopnia zaawansowania choroby. Ważne jednak, że chirurgia bardzo rozległa – obejmująca mastektomię i resekcję węzłów chłonnych pachowych - to nie jedyna droga. Kilka dni temu ukazały się wyniki badania naukowego, z którego wynika, że chirurgię węzłów chłonnych pachowych można całkowicie pominąć u wybranych chorych na bardzo wczesnego raka piersi.

A jeśli chodzi o profilaktykę?

Mówiąc o profilaktyce, w pierwszej kolejności zawsze definiuje się czynniki ryzyka. W przypadku raka piersi ten najważniejszy z nich jest niemodyfikowalny – to płeć lub inaczej mówiąc, to wszystko, co wynika z kobiecości. Owszem, mężczyźni też chorują na raka piersi, ale 137 razy rzadziej niż kobiety. Wciąż szukamy nowych czynników ryzyka. W przypadku populacji polskiej tylko niecałe 10 proc. zachorowań to wynik obciążeń genetycznych. Przyczyną pozostałych są czynniki środowiskowe lub nieznane. W ostatnim czasie dość popularne stało się jednak uważniejsze przyglądanie się właśnie wspomnianymi kwestiom genetycznym. Kobiety zdecydowanie częściej badają się w kierunku obciążeń niebezpiecznymi mutacjami genów BRCA1 I BRCA2 – szczególnie, jeśli w rodzinie występowały zachorowania na raka piersi lub jajnika w młodym wieku. Wraz z dostępnością badań genetycznych zwiększa się liczba zabiegów zmniejszającej ryzyko mastektomii. Dzięki niej kobiety noszące kancerogenną mutację genu minimalizują ryzyko zachorowania o 90-95%.

A coś zupełnie przeciwnego: niepokojące odkrycia, doniesienia, fakty?

Ja z natury staram się dostrzegać to, co pozytywne - w każdej sytuacji, dlatego na to, co na pierwszy rzut oka wydaje się niepokojące, patrzę w określonej perspektywie. Na całym świecie, w populacjach rozwiniętych, rośnie liczba zachorowań na raka piersi, z powodu stylu życia w aspekcie hormonalnym, prokreacyjnym. Warto jednak mówić o tym, że duża część z nich jest wykrywana na bardzo wczesnym etapie choroby. To efekt gigantycznego rozwoju diagnostyki, który się dokonał i wzrostu świadomości społecznej, która powoduje, że kobiety częściej się badają. Maleńkie guzy piersi, których nie sposób wyczuć w badaniu palpacyjnym, dotykiem, wykrywane dzięki nowoczesnym metodom diagnostycznym, mają bardzo dobre rokowanie, a ich leczenie jest dużo mniej obciążające dla pacjentki. Najmniejszy guz, który operowałam u chorej, miał średnicę 1 milimetra. Kobiety, u których stwierdzane są takie zmiany, mają ogromne szanse na całkowity powrót do zdrowia w porównaniu z paniami, które trafią na leczenie w zaawansowanym stadium choroby.

Wspomniała pani profesor o tym, że procentowy rozkład powodów, które decydują o zachorowaniu na raka piersi, różni się w zależności od pochodzenia kobiety. Mieszkanki których krajów zapadają na raka piersi najrzadziej i najczęściej? I co o tym decyduje?

Badania wyraźnie pokazują, że najrzadziej na raka piersi chorują Azjatki, Japonki. Wiadomo też, że w ich przypadku decydującą rolę w tej kwestii odgrywa styl życia oraz utrzymywanie szczupłej sylwetki. W komórkach tłuszczowych dochodzi o niekorzystnych przemian estrogenów, które uruchamiają procesy rakotwórcze. Dieta Japonek jest bogata w zieloną herbatę – matchę, która zawiera epigalokatechiny mogące działać protekcyjnie w kontekście raka piersi. Japonki spożywają też dużo ryb pochodzących ze zbiorników wodnych, w których restrykcyjnie przestrzega się reżimu sanitarnego oraz soi. Ale tutaj uwaga: o pozytywnym działaniu soi można mówić wtedy, gdy jest ona dostarczana w ściśle określonym stężeniu, już u małych dziewczynek i idzie w parze z konkretnym polimorfizmem enzymatycznym i genetycznym.

Co to znaczy?

Nie można tych badań w prosty sposób ekstrapolować na kobiety europejskie. Ponadto okazuje się, że u Japonek, które w którymś pokoleniu wstecz wyemigrowały do Stanów Zjednoczonych, ryzyko zachorowania na raka piersi również rośnie. To dowód na to, jak ważną rolę w profilaktyce odgrywają czynniki środowiskowe. Sama genetyka nie jest wystarczającą ochroną przed chorobą, ale może wpływać na przykład na jej przebieg. O tym świadczą badania wśród Afroamerykanek. Ogólnie uznaje się, że Afryka jest krajem, w którym zachorowalność na raka piersi jest niska w skali świata (czynniki reprodukcyjne, niesiedzący tryb, nieprzetworzona żywność). Najczęściej z kolei chorują mieszkanki Ameryki Północnej – ten wynik ma też związek ze wspomnianym już poziomem diagnostyki. Jeśli jednak przyjrzeć się danym dotyczącym zachorowań Afroamerykanek mieszkających w Stanach Zjednoczonych, to u nich częściej występują bardziej agresywne raki – tak zwane potrójnie ujemne. Styl życia oraz dostępność leczenia na pewno mają tutaj znaczenie.

Czytaj więcej

Nauka

Pogromczyni glejaka. Profesor Bożena Kamińska-Kaczmarek o swojej pracy i życiu prywatnym

Polska naukowczyni jest autorytetem w świecie neuroonkologów i neurobiologów badających środowisko rozwoju nowotworów. Odkryła mechanizmy, poprzez które glejak złośliwy przeprogramowuje komórki odpornościowe w komórki wspierające rozwój nowotworu. Wymagająca i mocno angażująca praca jest jej pasją. W mistrzowski sposób łączy ją z życiem prywatnym.

Z czym w kontekście leczenia chorych na raka piersi radzimy sobie w Polsce gorzej, a z czym lepiej w porównaniu do innych krajów świata - jeśli w ogóle coś takiego jest?

Uważam, że nie mamy się czego wstydzić w tym aspekcie. Kształciłam się na czterech kontynentach i jestem członkiem wielu towarzystw naukowych. Musi być dobrze, skoro polscy specjaliści są zapraszani do pracy w ważnych międzynarodowych gremiach! Doświadczenia, które zdobyłam w Brazylii, utwierdziły mnie w przekonaniu, że często decydują ludzie – ich praca, zaangażowanie, chęć działania dla dobra publicznego. Kliniki wyłożone marmurami czy sprzęt bez personelu nie są miarą sprawności systemu i skuteczności leczenia chorych.

Skoro już jesteśmy przy tej skuteczności: jak pani profesor ocenia w tym kontekście polski system walki z rakiem piersi?

Zanim odpowiem na to pytanie, chciałabym zwrócić uwagę na ważną, moim zdaniem, kwestię: sposób mówienia o leczeniu chorych na raka piersi. Zdecydowanie wolę te frazę niż „walką z rakiem piersi”. Być może dla części pacjentek „wojenna” narracja o chorobie może być pożądana i działać na nie mobilizująco, ale ja wolę mówić o leczeniu i to nie samego raka, ale chorych kobiet. Jest to bardziej podmiotowe i humanitarne. Powracając natomiast do samego pytania: jestem daleko od polityki i nawet nie umiem dokonywać ocen w tym zakresie, ale patrząc na pracę wielu ludzi z mojego środowiska, myślę, że system nie jest najgorszy. W naszym Breast Unit pacjentka jest często operowana w dwa, trzy tygodnie od diagnozy. Dużym ułatwieniem jest tutaj Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego (karta DILO).

Statystycznie rzecz ujmując: jaka liczba kobiet słyszy obecnie rocznie w Polsce diagnozę „rak piersi” i czy wśród nich wyróżnia się jakaś grupa wiekowa?

Ponad 20 tysięcy. Najczęściej chorują panie między 50 a 69 rokiem życia, ale młodsze i starsze oczywiście też. Najmłodsza pacjentka, którą operowałam, miała 23 lata, a najstarszą panią, która do mnie trafiła, była 93-latka. W przypadku tej pierwszej o chorobie zadecydowały czynniki genetyczne – miała obciążenie mutacją rakotwórczego genu. Najstarsza pani nie była operowana, stwierdziliśmy po biopsji gruboigłowej raka ER dodatniego (ER- receptor estrogenowy) i otrzymała tabletki blokujące ten receptor. U pacjentek w tym wieku choroba postępuje już bardzo wolno. W takich wypadkach staramy się dobrać jak najmniej obciążające leczenie.

Jaka część kobiet słyszących diagnozę jest poddawana operacjom?

Zabiegi chirurgiczne wykonuje się zasadniczo na wszystkich pacjentek, poza tymi, które trafiły do lekarza w IV stadium choroby, czyli wtedy, gdy rak jest już rozsiany. Statystyki na ten temat są różne i zależą m.in. od wspomnianego już miejsca zamieszkania. Jedne opracowania mówią o 5 procentach takich pacjentek, inne nawet o 25. Zasadniczo: chore na raka piersi zdiagnozowanego w stadiach od I do III są operowane, ale wszystkie działania, które składają się na sekwencję leczenia, wykonuje się w nieco innej kolejności. Wtedy, gdy rak jest najmniejszy, zaczyna się od jego chirurgicznego usunięcia. W innym wypadkach najpierw chore otrzymują leki, a dopiero później wykonujemy zabieg operacyjny.

Co jest najtrudniejsze w procesie leczenia dla kobiet, które słyszą diagnozę?

Bardzo trudnym momentem jest sama diagnoza. Mimo wszystko rak wciąż uważany jest za chorobę śmiertelną. Większość kobiet tak go postrzega. Kiedy jednak rozpoczyna się leczenie i okazuje się, że pacjentka żyje, budzi się każdego kolejnego dnia i funkcjonuje, to w miarę upływu czasu oswaja się z tym, czego doświadcza, i umie z tym żyć. Duża część chorych boi się także utraty kobiecości – zmian w fizycznym wyglądzie powodowanych różnymi rodzajami terapii, związanej z chemioterapią utraty włosów. W scenariuszu klinicznym, w którym istnieją wątpliwości, czy wystarczy sama hormonoterapia, czy należy dodać chemioterapię, można wykorzystać wielogenowe testy – w Polsce nierefundowane, a dość drogie – które pozwalają stwierdzić, czy można zrezygnować z chemioterapii bez negatywnych konsekwencji dla prognozy. Pamiętam panią, której mąż jako prezent z okazji 40 urodzin – zachorowała właśnie w tym wieku – podarował takie badanie. Pacjentka miała piękne długie blond włosy i bardzo bała się ich utraty. Kiedy po wykonaniu badania okazało się, że leczenie będzie mogło się obyć bez chemioterapii, była bardzo szczęśliwa.

Co pani profesor zdaniem jest szczególnie ważne dla pacjentki, aby mogła jak najlepiej, najspokojniej przejść przez chorobę?

Nie ma uniwersalnej odpowiedzi na to pytanie, bo spektrum uczuć, których doświadczają pacjentki, jest bardzo szerokie. Każda może potrzebować czegoś innego. Aby się dowiedzieć, najlepiej współpracować z psychoonkologiem. To pomaga uświadomić te kwestie i działać tak, aby były one zaspokojone. Metaforycznie staram się prowadzić pacjentki za rękę po drodze początkowo wyłożonej kolcami, aby zmienić ją w ścieżkę usłaną różowymi płatkami kwiatów – takimi kojarzącymi się z różowym październikiem.

Czytaj więcej

Zdrowie

Zmiana czasu bardziej dotkliwa dla kobiet?

Naukowcy zajmujący się badaniem rytmu okołodobowego od lat mówią o tym, że rezygnacja z sezonowych zmian czasu byłaby dobrym rozwiązaniem. Z wielu badań wynika, że zmiany czasu mogą mieć negatywny wpływ na samopoczucie. Okazuje się również, że kobiety są bardziej narażone na ich negatywne konsekwencje.

Słuchając tego, co pani profesor mówi, zastanawiam się, czy jesteśmy blisko takiego stanu rzeczy, w którym o raku będzie można myśleć i mówić jako o chorobie przewlekłej, a nie śmiertelnej – tak jak na przykład o HIV?

Jako chirurg onkologiczny piersi nie uzurpuję sobie prawa do mówienia o wszystkich terapiach lekowych, które stosują moje koleżanki i koledzy onkolodzy kliniczni, ale faktycznie w ostatnich latach pojawiły się leki precyzyjnie celowane (inhibitory zależnych od cyklin kinaz, przeciwciała przeciwko receptorom programowanej śmierci komórki, leki biorące udział w naprawie uszkodzeń nici DNA, blokada receptora HER2 etc) i wydaje się, że zmierzamy ku temu etapowi, w którym rak piersi będzie taką chorobą jak cukrzyca czy nadciśnienie. Jeśli będzie właściwie kontrolowany, pacjentka będzie stosowała leki, to będzie mogła żyć bardzo długie lata – zażywając tabletkę lub otrzymując zastrzyk.

Czy jest może coś takiego, o czym w kontekście raka piersi mówi się zbyt mało, a powinno się to jak najbardziej nagłaśniać – związany z chorobą stereotyp, który należałoby zwalczać?

Rak piersi jest coraz skuteczniej odczarowywany. To bardzo cieszy. Wciąż jednak wiele pacjentek ma wątpliwości co do tego, czy np. oszczędzające zabiegi chirurgiczne to najlepsze wyjście. Pojawiają się pytania, a nawet sugestie kierowane do lekarzy: a może nie warto zachowywać piersi, może lepiej byłoby usunąć całą pierś. Ważna jest biologia raka. Jeśli ona będzie zła, to prawdopodobieństwo nawrotu choroby jest takie samo bez względu na to czy wykonano zabieg oszczędzający czy mastektomię.

W czym medycyna upatruje obecnie największych szans dla jeszcze skuteczniejszego leczenia raka piersi?

Można powiedzieć, że w połączeniu dwóch rodzajów działań. Z jednej strony w poprawie stylu życia pacjentek – dbaniu o właściwą dietę i aktywność fizyczną oraz pogodne nastawienie do świata. Z drugiej: w doskonaleniu i zmniejszeniu inwazyjności diagnostyki – połączenia biologii molekularnej, mutacji, wolno krążącego DNA guza, sztucznej inteligencji, zawsze nadzorowanej przez lekarza, superczułej diagnostyki obrazowej, biosensorów badających próbki różnych płynów ustrojowych. Wiem, że brzmi to bardzo futurystycznie, ale to właśnie przyszłość medycyny.

Kiedy mówimy o wyleczeniu raka piersi? W jakim momencie pacjentka może powiedzieć „jestem zdrowa”?

Jest pięć podtypów raka piersi. Każdy z nich zachowuje się inaczej i w innym czasie może dawać nawroty. Nie ma jednej cezury czasowej, którą można by tutaj zastosować. Często mówi się o przeżywalności pacjentek w ciągu pięciu lat po zakończeniu leczenia. Tę wartość przyjęto po to, aby móc badać skuteczność leków, systematyzować pewne dane. Nie należy jednak kurczowo się jej trzymać. Ogólnie rzecz biorąc: im później nastąpi nawrót – bo często nigdy nie występuje – tym lepiej. W przypadku agresywnych typów raka (np. potrójnie ujemny) pacjentki szczególnie uważnie obserwuje się w pierwszych dwóch, trzech latach po zakończeniu terapii. U chorych na raka piersi ER dodatniego nawroty mogą wystąpić nawet po piętnastu latach. Nie ma jednak sensu obsesyjnie myśleć, że jeśli już raz chorowałam, to na pewno znowu coś się stanie. W zasadzie każdy może umrzeć w każdej chwili. Obecnie na świecie żyje prawie 8 milionów kobiet, które chorowały na raka piersi. Wiele do późnej starości, więc nie można mówić, że nowotwór w jakikolwiek sposób wpłynął na długość ich życia. Warto o tym pamiętać.