Prof. Janina Stępińska o pracy na intensywnej terapii: W tym zawodzie trzeba lubić ludzi

Co najbardziej interesuje i fascynuje kardiologa w ludzkim sercu jako organie?

Serce to jeden z najbardziej fascynujących organów ze względu na swoją skomplikowaną konstrukcję i liczne mechanizmy działania. Jednak łatwiej mi powiedzieć, co jest największym wyzwaniem dla kardiologa. Zdecydowanie jest to przywracanie prawidłowej funkcji serca. Czyli zapewnienie właściwego ukrwienia, rytmu, możliwość wpływu na tak zwaną hemodynamikę, czyli na to, co dzieje się w sercu.

W kardiologii trudno jest ograniczyć się do jednego aspektu, ponieważ wszystkie funkcje serca są ze sobą powiązane. Na przykład, gdy problemem są zaburzenia rytmu, dla kardiologa fascynującym jest zarówno poszukiwanie przyczyn ich powstania jak i stosowanie nowych metod przywracania właściwego rytmu.

Epidemią XXI wieku jest niewydolność serca. Ale to jest tylko zespół objawów. Poszukiwanie przyczyn od genetycznych poprzez wszystkie choroby układu sercowo-naczyniowego, ale nie tylko, naprawdę jest wyzwaniem. A potem dobór właściwego leczenia dla konkretnej osoby.

Gdy mówimy o wadach serca, naszym celem jest odtworzenie właściwej hemodynamiki, aby krew mogła płynąć prawidłowo i wszystko odbywało się fizjologicznie. Obecnie kardiologia koncentruje się na metodach nieoperacyjnych, czyli na interwencjach bez operacji. Można powiedzieć, że każda dziedzina kardiologii ma swoje cele i pomysły, a postęp w każdej z nich jest ogromny i niemniej fascynujący.

Jakie wydarzenie lub moment spowodował, że podjęła pani decyzję o specjalizacji w kardiologii?

Decyzję o studiowaniu medycyny podjęłam z pełną świadomością, że chcę pracować z ludźmi, a nie zajmować się teorią, bo początkowo myślałam o biochemii. Kończąc studia medyczne, zastanawiałam się nad dwiema specjalizacjami: ginekologią i położnictwem oraz kardiologią. Obie te specjalności łączy to, że praca w nich obejmuje zarówno medycynę zachowawczą, jak i interwencje.

W ginekologii mamy różnorodność – od położnictwa, które oznacza nowe życie, po endokrynologię, onkologię. W kardiologii również istnieje mnóstwo możliwości. A był to czas dynamicznego rozwoju tej dziedziny. Dla mnie przełomowym wydarzeniem było wprowadzenie przez Andreasa Gruentziga pierwotnej angioplastyki wieńcowej. Chociaż sama nie jestem kardiologiem interwencyjnym, zajmowałam się leczeniem zawału serca. Na początku leczenie zawału było znacznie trudniejsze i mniej skuteczne niż obecnie, ale już wtedy pojawiła się możliwość interwencji, na przykład leczenia fibrynolitycznego, które powodowało rozpuszczenie skrzeplin zamykających tętnice wieńcowe. Intensywna terapia kardiologiczna, którą się zajmowałam, ściśle współpracowała z kardiologią interwencyjną, ponieważ zawał wiązał się z wieloma poważnymi zdarzeniami, takimi jak ostra niewydolność serca i groźne dla życia zaburzenia rytmu. Dzięki postępowi leczenia zawału, obecnie te zdarzenia są znacznie rzadsze niż były kiedyś.

Czytaj więcej

Wywiad

Profilaktyka nie gwarantuje, że nie zachorujemy na raka, ale daje szansę na wyleczenie

- Odsetek pań, które zgłaszają się na na badania profilaktyczne wynosi około 40 procent. O skutec...

To właśnie ten impuls sprawił, że zwyciężyła kardiologia, a nie położnictwo?

Ten na pewno. Ale miałam już wtedy świadomość, że w kardiologii dużo się dzieje: rozwijała się echokardiografia, do której dopuszczano tylko wybrańców, w Polsce powstawało coraz więcej klinik kardiochirurgicznych, pracowni hemodynamicznych. Dodatkowo, już wtedy miałam świadomość, że choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. To zawsze stanowiło dla mnie wyzwanie. Przez lata mojej pracy zawodowej mogę powiedzieć, że postęp w kardiologii znacznie wydłużył życie ludzkie – nawet o kilkanaście lat. To jest bezprecedensowy sukces. Miałam świadomość perspektywy dynamicznego postępu w kardiologii, co motywowało mnie do wyboru specjalizacji.

Następnie stworzyła pani Klinikę Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Narodowym Instytucie Kardiologii – co tu było motywacją i jakie wyzwania pani napotkała podczas jej tworzenia i zarządzania?

To było około 2005 roku, kiedy profesor Zbigniew Religa był dyrektorem Instytutu, a intensywna terapia kardiologiczna zaczęła się dynamicznie rozwijać. Ale moment przełomowy wydarzył się wcześniej – było nim przeniesienie się z Kliniki Kardiologii i Kardiochirurgii przy ulicy Spartańskiej, gdzie odbywałam staż, do nowej siedziby Instytutu w Aninie. Już wtedy powiedziałam profesor Marii Hoffman, ówczesnej dyrektorce Instytutu Kardiologii, że chętnie zajęłabym się Oddziałem Intensywnej Opieki Medycznej, zwanym OIOM-em. Profesor Maria Hoffman przyjmowała mnie do pracy, była moją nauczycielką kardiologii, promotorką mojego doktoratu.

I mentorką, prawda?

Tak. Nauczyła mnie bardzo dużo — wymagająca, nowoczesna, świetnie rozumiała kardiologię. Wsparcie pani profesor było dla mnie ogromnie ważne. W tamtych czasach nasza praca polegała głównie na opiece nad pacjentami, stąd nazwa OIOM – Oddział Intensywnej Opieki Medycznej. Jednak postęp w kardiologii zmienił naszą rolę – zaczęliśmy leczyć, a nie tylko opiekować się pacjentami. Walczyłam o to, aby oddziały  nazywano Oddziałami Intensywnej Terapii, co lepiej oddawało nasze działania. To odzwierciedla zmiana nazwy na Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej, a po latach Klinikę Intensywnej Terapii Kardiologicznej. W 1980 roku profesor Maria Hoffman powierzyła mi kierowanie tym oddziałem. W tamtych latach byłam jednym z najmłodszych ordynatorów, wspierała mnie nie tylko prof. Hoffman, ale też prof. Wanda Rydlewska-Sadowska. Po kilkunastu latach, widząc w jakim kierunku zmienia się kardiologia, uważałam, że specjalistyczne szpitale kardiologiczne powinny przyjmować tylko najbardziej zagrożonych pacjentów, a większość diagnostyki mogłaby być przeprowadzana w ramach ambulatorium. Natomiast sercem szpitala kardiologicznego powinna być intensywna terapia kardiologiczna, gdzie przeprowadzana byłaby szybka diagnostyka stanów zagrożenia życia i przygotowanie do odpowiednich interwencji, czy też leczenie po interwencjach. Przedstawiłam tę wizję profesorowi Relidze, który od razu podchwycił pomysł i w ciągu kilkunastu minut zdecydował o jego realizacji. To było typowe. Profesor Religa był otwarty na nowe pomysły i szybko podejmował decyzje. Biorąc pod uwagę fakt, że nie odmawiał przyjęć najciężej chorych pacjentów, prawie nie odmawiał operacji w najtrudniejszych sytuacjach, nie dziwiło mnie, że doceniał rolę intensywnej terapii. Moim zdaniem ta historia jest ciekawa i zaraz powiem, dlaczego.

Słucham uważnie.

Profesor Religa odegrał kluczową rolę w pozyskaniu funduszy, dzięki którym powstała nowoczesna klinika. To było wielkie wydarzenie, otwarcia kliniki dokonała minister Ewa Kopacz. Klinika była również nastawiona na szkolenia. Nie jestem w stanie podać dokładnej liczby kardiologów, którzy się tam szkolili, ale mogę powiedzieć, że szkoliliśmy specjalistów z całej Polski, a były miasta, z których wszyscy szkolący się, przyjeżdżali do Instytutu. Niestety, finansowanie kliniki nie szło w parze z jej działalnością.

Kiedy sprawowałam funkcję prezesa Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, poświęciłam swoją kadencję intensywnej terapii, starając się uzyskać lepsze finansowanie. Wiadomo, że intensywna terapia kardiologiczna jest kosztowna, a system finansowania nie zawsze odzwierciedla jej rzeczywiste potrzeby. Podam przykład: pacjent z rozwarstwieniem aorty trafia do intensywnej terapii, gdzie dzięki szybkiej diagnozie i odpowiedniemu przygotowaniu, jest operowany przez zespół chirurgiczny. Choć operacja jest refundowana, intensywna terapia ponosi straty, ponieważ jej koszty są rozliczane jak w oddziale zachowawczym.

Równolegle walczyłam o wprowadzenie specjalizacji z intensywnej terapii kardiologicznej. Myślałam o specjalizacji dla kardiologów, jednak wprowadzono ogólną specjalizację z intensywnej terapii. Uważam, że kardiolodzy są doskonale przygotowani do intensywnej terapii już na etapie swojej specjalizacji, więc dodatkowe dwuletnie szkolenie powinno uprawniać ich do prowadzenia pacjentów na respiratorze, wykonywania krótkotrwałych znieczuleń i innych procedur. Choć zajęło to dużo czasu, specjalizacja z intensywnej terapii została wprowadzona kilka lat temu.

Warto zatem być konsekwentnym?

Zdecydowanie tak. Choć finansowanie wciąż wymaga zmiany, a specjalizacja formalnie nie zwiększyła uprawnień kardiologów, mam nadzieję, że uda się to uporządkować. Kierunek działań Ministerstwa Zdrowia zmierza ku temu, by odwrócić piramidę zdrowia. A to oznacza właśnie, że pacjenci będą głównie leczeni ambulatoryjnie, a hospitalizowani będą tylko ci, którzy naprawdę tego potrzebują. Teraz, dzięki nowym metodom obrazowania, możliwościom telemedycyny, możemy cały proces diagnostyczny przeprowadzić ambulatoryjnie, ustalić postępowanie i tylko niektórych pacjentów hospitalizować. Jest to zgodne z ideą odwracania piramidy zdrowia, a jednocześnie idealnie wpasowuje się w moją koncepcję roli intensywnej terapii kardiologicznej

Czytaj więcej

Zdrowie

Nie chodzi o kliniki wyłożone marmurami. Profesor Agnieszka Kołacińska-Wow o tym, co liczy się w leczeniu raka piersi

Dane dotyczące liczby zachorowań na raka piersi nie są optymistyczne. Kobiet, które zmagają się z...

Wyprzedza pani moje pytanie, bo chciałam zapytać, jak pani ocenia obecne i przyszłe wyzwania dla kardiologii, mając zwłaszcza na uwadze to, że społeczeństwo się starzeje, a liczba chorób sercowo-naczyniowych rośnie.

Otóż to wszystko dotyczy dużej grupy pacjentów, którzy są starsi i mają wiele współistniejących chorób. Często są to osoby z cukrzycą, niewydolnością nerek czy innymi schorzeniami. Choć wiek pacjenta nie jest powodem dyskwalifikacji z leczenia, poza kwalifikacją do transplantacją serca, to trzeba mieć świadomość, że przy zaawansowaniu chorób współistniejących, wiek również ma znaczenie. Zawsze trzeba wyważyć potencjalne ryzyko w stosunku do potencjalnych korzyści z interwencji. Zaawansowany wiek często wiąże się z „wielochorobowością” i pewnego rodzaju kruchością pacjenta, a to zwiększa ryzyko powikłań po zabiegach. Intensywna terapia dla tych pacjentów jest tym bardziej potrzebna, ponieważ przebieg pooperacyjny może być bardziej skomplikowany.

Czy mogłaby pani podzielić się najbardziej pamiętnym przypadkiem klinicznym, który miał wpływ na pani podejście do praktyki kardiologicznej?

Mam wiele takich historii, nie chciałabym mówić o konkretnym przypadku. Powiem raczej, czego nauczyła mnie praca na intensywnej terapii. Po pierwsze hierarchii ważności spraw. Tam jak w soczewce widać, co jest ważne. Po drugie jak istotna jest praca w zespole. Samemu nic się nie zrobi. Bardzo wcześnie zorientowałam się, jak ważna jest komunikacja. Byłam jedną z prekursorek umożliwienia rodzinom odwiedzin pacjentów hospitalizowanych w oddziale intensywnej terapii. Przed wejściem do Kliniki wisiał list ode mnie ułatwiający rodzinom sposób komunikowania się z zespołem lekarskim, a także wyjaśniający, dlaczego czasami muszą poczekać nim wejdą do Kliniki. Komunikacja to nie tylko relacja lekarz-pacjent, ale komunikacja między wszystkimi członkami zespołu leczącego, a dodatkowo z rodziną pacjentów. Właściwa komunikacja jest niezwykle ważna dla samego pacjenta i jego bliskich. Pozwala uniknąć wielu nieporozumień, które mogą być źródłem niezadowolenia z procesu leczenia. Oczywiście jest to duże obciążenie psychiczne dla lekarzy. W intensywnej terapii oznacza przejście całego procesu leczenia nie tylko z pacjentem, ale również z jego bliskimi. Gdybym miała dać wskazówkę młodym lekarzom, to powiedziałabym, że uwaga poświęcona całej sytuacji rodzinnej pacjenta ma ogromne znaczenie. Bardzo wcześnie nauczyłam się tego w swojej pracy zawodowej i uważam, że jest to sprawa fundamentalna.

Praca na intensywnej terapii jest trudna ze względu na nieustający stres, walkę z czasem i konieczność podejmowania trudnych decyzji. Nie każdy ma do tego predyspozycje.

Przy tej okazji zapytam, jakie cechy powinien mieć każdy dobry kardiolog?

Myślę, że te cechy specjalnie nie różnią się od predyspozycji do zawodu lekarza w ogóle. Po pierwsze, trzeba mieć świadomość, że nie jest się nieomylnym. Pokora to podstawa. W trudnych sytuacjach powinno się zachęcać pacjentów do zasięgnięcia drugiej opinii albo samemu skonsultować plan postępowania z innym ekspertem. A na pewno nie ma powodu, żeby czuć się urażonym, jeśli pacjent chce skonsultować plany z kimś jeszcze.

I nie można zapomnieć, że medycyna to konieczność stałej, codziennej edukacji.

O tym mówiła pani w swoim wystąpieniu tuż po nominacji na dyrektora Narodowego Instytutu Kardiologii na początku tego roku. O tym, że chce stawiać na jakość w leczeniu, na naukę i na edukację.

Tak, to prawda. Jakość jest dla mnie ogromnie ważna. Już dawno rozpoczęłam promować dążenie do poprawy jakości, do monitorowania jakości i upowszechniania wyników. Nauka i edukacja są niezbędne, podobnie jak pokora i autentyczna chęć pomagania ludziom. W tym zawodzie trzeba lubić ludzi – i to nie tylko w kardiologii.